ࡱ>  bjbjҰҰ 8$$j=8.DDDD7777777$:<7+|7DD7DD77D042D+07 80=806_=_=,4242$_=X5P77g=8_=$$ H: EMPADRONAMIENTO DE PRESTADORES 2021 DECLARACION JURADA Consejo Profesional de Psiclogos de la Provincia de Neuqun Importante: Antes de completar el presente formulario verifique en la pgina web del Colegio  HYPERLINK "http://www.psicoquen.org.ar" www.psicoquen.org.ar (Panel de Usuario) que sus Datos Personales estn actualizados. Asimismo, corrobore que sus datos de las reas, Orientaciones y Marcos Tericos estn correctamente ingresados. (*)APELLIDO:. (*)NOMBRES:. (*)N de Mat. Prov. de Neuqun: (*)Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Categora: ________ RESPONSABLE INSCRIPTOMONOTRIBUTISTA (*)CONDICION FISCAL (AFIP): __ (*)N De CUIT: (*)CONDICION ANTE RENTAS NEUQUEN (IIBB): (Marque lo que corresponda) Inscripto como contribuyente Directo: Inscripto como contribuyente Rgimen Simplificado: Inscripto como contribuyente Convenio Multilateral con Sede Neuqun. Inscripto como contribuyente Convenio Multilateral con sede en otra Provincia Debe adjuntar comprobantes de Rentas y AFIP. Direccin de correo electrnico: . DOMICILIOS (El domicilio particular debe ser completado desde la pgina web del Colegio. Debe completar al menos un domicilio profesional). (*)Domicilio Profesional 1:. Telfono de contacto: . Localidad:.. Domicilio Profesional 2: Telfono de contacto: .. Localidad: . Domicilio Profesional 3: Telfono de contacto: Localidad:.. Firma del Profesional 1/3 INDIQUE CUALES SON LAS OBRAS SOCIALES DE LAS QUE ES O DESEA SER PRESTADOR (slo para nuevos prestadores): (Omita marcar aquellas en cuyo padrn de prestadores desee ser excluido/a). Tenga en cuenta que las Obras Sociales que figuran con un asterisco ( * ) tienen requerimientos especficos. ISSN *OSDE *ACA SALUDCONSOLIDAR SALUD (OMINT)FEDERADA SALUDGALENO **IOSFA (IOSE DIBA DIBFA) **MEDIFEO.S. PODER JUDICIAL DE LA NACIONO.S.M.A.T.A*OSPEPRI**OSSEG *PREVENCIN SALUD*SANCOR SALUD *SCISSOSUNC Nota: Para ser dado de alta como prestador de Galeno debe adjuntar fotocopias de: Constancia de Opcin del Monotributo, Inscripcin en Rentas (con certificado de adhesin al Rgimen Simplificado, si corresponde) Certificado del Registro Nacional de Prestadores Para ser dado de alta en Sancor Salud, OSMATA y Prevencin Salud, IOSE es requisito tener el seguro por mala praxis. Para ser dado de alta en OSSEG, IOSE, OSPEPRI es requisito presentar fotocopia del Certificado del Registro Nacional de Prestadores, tener un domicilio de atencin habilitado y adems tener el seguro por mala praxis. Para ser dado de alta en ISSN y OSDE debe iniciar el trmite en forma personal ya que se encuentran cerrados los respectivos padrones de prestadores. Recuerde solicitar facturar a travs del Colegio ya que hay un convenio vigente. .... Firma del Profesional 2/3 Declaro conocer y aceptar las siguientes condiciones: 1 El prestador se compromete a no firmar contratos de prestaciones individuales con las Obras Sociales/Prepagas con las que el Colegio los haya suscripto; yen relacin a los que en el futuro se firmen, se compromete a dejarlos sin efecto, pasando a integrar la nmina de prestadores del Colegio. El incumplimiento de la presente clusula, podr hacer pasible al prestador de su exclusin de la nmina en relacin a todas las obras sociales. 2 - El prestador se sujetar a las condiciones generales de atencin, modalidades, valor arancelario, facturacin y cobro centralizado a travs del Colegio de Psiclogos de todas las obras sociales y/ o prepagas que efecten convenios y con las que ya estn establecidos, autorizndose por la presente a las retenciones que correspondan por cuota social, aranceles, gastos administrativos, u otro tipo de compromiso econmico con el Colegio conforme lo prescripto por la ley 1674/86. 3- El prestador se compromete a informar cualquier modificacin de la presente Declaracin Jurada, dentro de los 30 (treinta) das de producida. 4 El prestador debe tener la matrcula al da. 5 El prestador no debe tener sancin tica de suspensin o cancelacin de matrcula. 6 El prestador debe presentar constancia de inscripcin como monotributista, o como responsable inscripto y comprometerse a informar cualquier cambio en su condicin fiscal. 7- El prestador debe presentar un recibo / factura A, B o C, segn corresponda; dentro de los diez (10) das de cobro de cada liquidacin. El prestador manifiesta conocer y aceptar la totalidad de las clusulas, contenida en los distintos convenios que ha celebrado el colegio con las distintas Obras Sociales, comprometindose a su fiel cumplimiento. En Neuqun, a los.. das del mes de.de 202. FIRMA Y ACLARACIN 3/3 !#$7stuͷqZE2!!hxehqgB*OJQJ^Jph$hxehqg5B*OJQJ^Jph)hWhDB*CJ OJQJ^JaJph,hIBhF5B*CJOJQJ^JaJph4hIBhF5B*CJOJQJ^JaJmH phsH )h|htAB*CJOJQJ^JaJ ph+hP`)B*CJOJQJ^JaJ mH phsH +h{B*CJOJQJ^JaJ mH phsH 1h|h<B*CJOJQJ^JaJ mH phsH 1h|htAB*CJOJQJ^JaJ mH phsH  $7tu  > y z yoo d gdW dgd2/ $da$gd*Igdxe dgdW.$d $d%d&d'dNOPQa$gdW.$d $d%d&d'dNOPQa$gd|   S k n u w ٵv[@4hhW5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hhtA5B*CJOJQJ^JaJmH phsH )hh9[B*CJOJQJ^JaJph)hWhqgB*CJ OJQJ^JaJph(hNOhxe5B*CJOJQJ^Jph(hNOhqg5B*CJOJQJ^Jphhxehqg0JOJQJ^J!hxehqgB*OJQJ^Jph*jhxehqgB*OJQJU^Jph     # $ % ԹԃkP8.hF5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hh5B*CJOJQJ^JaJmH phsH .ht 5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hh5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hhW5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hhtA5B*CJOJQJ^JaJmH phsH )hh9[B*CJOJQJ^JaJph,hhtA5B*CJOJQJ^JaJph % . 5 6 ; = > A U V l m x z ʯʗ|jR:j%)hha0B*CJOJQJ^JaJph.h<5B*CJOJQJ^JaJmH phsH .h5S25B*CJOJQJ^JaJmH phsH #h>B*CJOJQJ^JaJph4hh&_5B*CJOJQJ^JaJmH phsH .h>5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hh5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hhW5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4hh/5B*CJOJQJ^JaJmH phsH z Gkd$$IfF0vH t 6b0644 layta0d $b&#$/Ifgda0$d $b&#$/Ifa$gda0 lWB-)ha0hWB*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJ OJQJ^JaJ ph&h>5B*CJOJQJ^JaJph&h<5B*CJOJQJ^JaJph,hhW5B*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJOJQJ^JaJph)hha0B*CJOJQJ^JaJph)hha0B*CJOJQJ^JaJph)hha0B*CJ OJQJ^JaJ ph xnnndHHH$d$]&#$/Ifa$b$gda0 dgdW d gdWkd$$IfF0vH t 6b0644 layta0 ӼӼӧ{dM6,hh,5B*CJOJQJ^JaJph,hhW5B*CJOJQJ^JaJph,hh,5B*CJOJQJ^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph)hh9[B*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJOJQJ^JaJph,hh&_5B*CJOJQJ^JaJph,hhW5B*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJOJQJ^JaJph - / Y  & Frd^`rgda0 d gdW d gdtA dgdWFf$d$]&#$/Ifa$b$gda0  , - / 0 1 Y Z Ӽ}Z7"Z"(h|hW5B*OJQJ^JaJphDjh|hW5B*OJQJU^JaJmHnHphsH ,tH ,uDjh|ha05B*OJQJU^JaJmHnHphsH ,tH ,u&ha05B*CJOJQJ^JaJph,hWhW5B*CJOJQJ^JaJph&hW5B*CJOJQJ^JaJph,hhW5B*CJOJQJ^JaJph)hhWB*CJOJQJ^JaJph.h*I5B*CJOJQJ^JaJmH phsH   " N O P p ȳȞȂfK04hh&_5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 4h|h|5B*CJOJQJ^JaJmH phsH 7hG>Jh>56B*CJOJQJ^JaJmH phsH 7hG>Jh|56B*CJOJQJ^JaJmH phsH (h|hwA<5B*OJQJ^JaJph(h|h|:5B*OJQJ^JaJph(h|hW5B*OJQJ^JaJphDjh|ha05B*OJQJU^JaJmHnHphsH ,tH ,u " O P   D i 4 & F d ^gdW hd ^hgdvx d gdvx & F d ^gdW d gd*I d gdtA & Frd^`rgda0p    " ϶}y}y}dO44hh&_5B*CJOJQJ^JaJmH phsH )hh&_B*CJOJQJ^JaJph)hih&_B*CJOJQJ^JaJphhD hh&_h*Ih*I6CJaJmH sH h|h*I6CJaJmH sH "h|h&_6>*CJaJmH sH 1h|th&_B*CJOJQJ^JaJmH phsH 1hhtAB*CJOJQJ^JaJmH phsH .h<5B*CJOJQJ^JaJmH phsH " . 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crofesional 1     +2 ?c:.- - -   2 ?Xc  --- )2 RLcTelfono de contacto         2 Rc:  2 Rc  2 R c.- - -   2 Rc - - -   2 Rc  --- >2 fL"cLocalidad:..  - - -   2 fc  ---  2 {dc  - - - ---  2 Gc---  2 Mc - - -  /2 _cDomicilio Profesional 2:         +2 c- - -   2 Vc  - - - - - -  2 LcTel  %2 acfono de contacto         2 c:  2 c  "2 c..- - -   2 c  - - -  2 L cLocalidad     2 c:  2 c  )2 c 2 c.- - -   2  c  ---  2 dc  ---  2 Gc---  2 Mc - - -  O2 _-cDomicilio Profesional 3:        - - -   2 Vc  - - -  2 LcTel  %2 acfono de contacto         2 c:  2 c   2 c- - -   2 c  - - -  2 L cLocalidad    22 c:..- - -   2  c   2 ` c   2 c   2 'gcFirma   2 'c  "2 'cdel Profesional   2 'c    2 :c1 2 :c/3  2 :c   @ Arial----@"Arial------ rKtsU- - -  +2 \UstRESPONSABLE INSCRIPTO     2 +Ust  'su- - -   2 |us  '- @ !rT-- @ !rT-- @ !rU-- @ !rt-- @ !ru-- @ !r-- @ !r-- @ !sT-- @ !st-- @ !s-tU- - -   2 \UtMONOTRIBUTISTA     2 Ut  'u- - -   2 |u  '- @ !T-- @ !U-- @ !t-- @ !u-- @ !-- @ !T-- @ !T-- @ !T-- @ !U-- @ !t-- @ !t-- @ !u-- @ !-- @ !-- @ !-'Rr\- - -   2 g\r  's---  2 ~s  '---  2 _   2   '---  2   '---  2   '---  2   '---  2   '---  2   ')---  2 )  '@*---  2 4*@  'W@---  2 K@W  'nW---  2 ^Wn_   2 gWn  'o---  2 yo  '- @ ![-- @ ![-- @ !\-- @ !r-- @ !s-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !)-- @ !?-- @ !@-- @ !V-- @ !W-- @ !m-- @ !n-- @ !-- @ !-- @ !([-- @ ![-- @ ![-- @ !\-- @ !(r-- @ !r-- @ !s-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !(-- @ !-- @ !-- @ !((-- @ !(-- @ !)-- @ !(?-- @ !?-- @ !@-- @ !(V-- @ !V-- @ !W-- @ !(m-- @ !m-- @ !n-- @ !(-- @ !-- @ !-'--$"77""---- $"77"--'--$@UU@@---- $@UU@--'--$ezzee---- $ezze--'--$---- $--'"Systemvx l:эvvtx:--ccbbaa՜.+,D՜.+,L hp|  #  !REEMPADRONAMIENTO DE PRESTADORES Ttulo 8@ _PID_HLINKSAtThttp://www.psicoquen.org.ar/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F+Data A1TableI=WordDocument 8SummaryInformation(hx`DocumentSummaryInformation8MsoDataStore}++PWMEETUJI==2}++Item  PropertiesUCompObj v   F$Documento de Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q